Demande d'inscription

Légende :

information [*] = obligatoire

Titre [*]

Nom [*]

Prénom [*]

Date de naissance [*]

Nationalité

Lieu de naissance

Niveau scolaire 2025-2026

Etabl. scolaire (sélection dans la liste déroulante à gauche ou texte libre à droite)

Catégorie socio-professionnelle

Profession précise

Employeur

cocher cette case si l'élève est responsable légal

Titre [*]

Nom [*]

Prénom [*]

Lien de parenté

CONTACTS

Adresse voie [*]

Complément adresse (résidence, batiment, etc.)

C postal [*]

Commune [*]

Pays

Libellé tél. 1 [*]

Numéro téléphone 1 [*]

Libellé tél. 2

Numéro téléphone 2

Libellé tél. 3

Numéro téléphone 3

Adresse mail [*]

Adresse mail

Personne à contacter en cas d'urgence

Numéro téléphone

Répéter l'adresse mail svp

SCOLARITE GENERALE 2025-2026 (si scolarisé-e)

ETAT-CIVIL

ELEVE

RESPONSABLE LEGAL 2 (facultatif)

CONTACTS PERSONNELS ELEVE

Titre

Nom

Prénom

Lien de parenté

Adresse voie

Complément adresse (résidence, batiment, etc.)

C postal

Commune

Pays

lui adresser une copie des courriers

CONTACTS

Libellé tél. 1

Numéro téléphone 1

Libellé tél. 2

Numéro téléphone 2

Libellé tél. 3

Numéro téléphone 3

Adresse mail

Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !

Libellé tél. 1

Numéro téléphone 1

Libellé tél. 2

Numéro téléphone 2

Adresse mail

CONTACTS MEDICAUX

Nom du médecin traitant

Ou organisme médical (hôpital, etc.)

Numéro téléphone

N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"

RESPONSABLE LEGAL

ADRESSE ET CONTACTS DU RESPONSABLE LEGAL

MERCI DE BIEN VOULOIR COMPLETER LA DEMANDE CI-APRES

Discipline souhaitée n° 1 [*]

Niveau présenté [*]

Discipline souhaitée n° 2

Niveau présenté

Discipline souhaitée n° 3

Niveau présenté

formation musicale et chant choral obligatoires jusqu'à la fin du 2e cycle

Pour chaque discipline pratiquée, indiquez le niveau ou le nombre d'années et les lieux d'enseignement

Si vous avez d'autres enfants déjà inscrits dans notre structure, veuillez l'indiquer ici, également (noms-prénoms)

J'ai bien noté que la demande d'inscription devient définitive en fonction des places disponibles et après réception de l'ensemble des pièces demandées.

Je reconnais avoir pris connaissance ds tarifs et des modalités d'inscription indiqués dans la plaquette pour l'année scolaire et je joins via l'onglet "DOCUMENTS" le dernier relevé du quotient CAF ou MSA afin de déterminer la tranche tarifaire. En l'absence de ce document lors de la préinscription, le tarif le plus élevé (>1300) sera appliqué.

J'ai bien noté que l'inscription définitive au conservatoire vaut acceptation du règlement intérieur
(cliquer ici pour le consulter)

Le bouton ci-après vous permet d'enregistrer votre demande afin qu'elle soit examinée par l'administration du conservatoire

SITUATION PROFESSIONNELLE (si non scolarisé-e)

VOEUX

PRATIQUES ARTISTIQUES ANTERIEURES (Instruments et formation musicale)

DROIT A L'IMAGE

Autorise le Conservatoire à me prendre en photo / prendre mon enfant* en photo et à utiliser les visuels pour illustrer les activités réalisées ou à venir sur les supports de communication et le site internet du Pays de Château-Gontier.

oui

non

ACCEPTATION DES CONDITIONS

Et AUTRE(S) ELEVE(S) DEJA INSCRITS